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Categoria: Progetto ambulatorio mobile
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Prima scrittura del progetto risalente alla primavera 2000

Introduzione
L'obiettivo del progetto consiste nell'allestimento di un ambulatorio mobile dotato della strumentazione necessaria per effettuare analisi per la diagnosi di tumori alla tiroide, che sono patologie endemiche nelle aree rurali delle regione di Brest e di Gomel (Bielorussia).

I riflessi dell'incidente nucleare in Bielorussia
E' noto che a seguito dell'incidente nucleare del 26 aprile 1986 ampie zone della Bielorussia risultano contaminate: la direzione prevalente dei venti al momento della fuoriuscita di prodotti tossici ha fatto sì che a dispetto della collocazione delle centrale nello stato Ucraino, gli effetti più rilevanti si siano registrati più a nord, ovvero in Bielorussia ed in particolare nella regione di Gomel e Brest per quanto riguarda lo Iodio131. Immediatamente al di fuori della zona evacuata (circa una trentina di chilometri da Chernobyl) il fondo radioattivo è superiore ai quindici Curie per kmq, e le zone comunque superiori al Curie al kmq (pari a 37 Kbeq/mq) si estendono praticamente per tutta la regione, almeno fino a Vietka, che si trova a nord di Gomel. Per dare una misura di quanto significhi un Curie al kmq, è amministrativamente la radiazione al di sopra della quale non è consentito l'uso alimentare del latte munto nella zona.

Effetti della radiazione
La radiazione esplica i suoi effetti sulla salute dell'uomo in maniera molto complessa e solo in prima approssimazione lineare con la dose. E' comunque pacificamente accettato che la radiazione generi tumori, malformazioni genetiche, sia responsabile di forme di tubercolosi e deprima le difese immunitarie.
In particolare le forme tumorali possono essere in prima approssimazione collegate alla natura del radionuclide assorbito dato che ogni radionuclide viene assorbito differentemente dall'organismo umano. Ad esempio il Cesio che tende ad accumularsi nelle ossa (sostituendosi al Calcio a cui è chimicamente affine) provoca l'insorgenza di fenomeni tumorali ivi localizzati. Dato che i dettagli della catastrofe nucleare (quantità e natura delle sostanze liberate) sono conosciuti e dato che le proprietà nucleari di ogni elemento (in particolare tempo di dimezzamento, volatilità, peso atomico) sono note, è possibile una previsione delle patologie più diffuse.
elementi

Radionuclidi liberati dopo l'incidente: quantità, attività e tempo di dimezzamento (da "Il fondo di Cernobyl" - A.M. Ljuzko ed. Minsk "Belorusskaia Sovetskaia Enziklopedja" 1990)

Siccome la contaminazione prevalente in Bielorussia è dovuta ad elementi di peso atomico paragonabile e quello dell'aria (altrimenti se fossero troppo più pesanti, come il Plutonio, non si sarebbero allontanati troppo dal luogo della fuoriuscita e se fossero stati molto più leggeri, come l'idrogeno, si sarebbero diffusi uniformemente su tutto l'emisfero), e più specificamente Cesio, Stronzio e Iodio131, le forme tumorali più diffuse sono quelle generate da questi elementi, che tendono ad accumularsi nelle ossa (Cesio), muscoli (Stronzio) e tiroide (Iodio) provocando l'insorgenza di gozzo e tumori alla tiroide. Ha assunto in particolare una dimensione allarmante il problema dei tumori alla tiroide la cui insorgenza si osserva anche nei bambini, cosa clinicamente rarissima o del tutto ignota prima dell'incidente.

La situazione sanitaria
La sanità bielorussa versa in una situazione di particolare gravità: oltre alla moltiplicazione dei casi sanitari la Bielorussia nell'ultimo decennio è stata colpita da una profonda crisi economica e sociale. La riduzione delle risorse destinate ai settori socio sanitari unita all'aumento dei casi clinici derivati direttamente ed indirettamente dall'incidente nucleare, ha mandato in collasso il sistema sanitario bielorusso. In questa situazione il settore che ha subito il più drastico peggioramento è quello della prevenzione. Le risorse sanitarie residue sono destinate a fronteggiare i gravi casi conclamati e la persistenza dell'emergenza impedisce ogni programmazione o strategia di prevenzione. Il costo dell'assenza della prevenzione e della diagnosi precoce è enorme. Le patologie sono riconosciute solo al momento in cui la loro gravità è talmente evidente che non rimane spazio se non per l'intervento. Casi che si sarebbero potuti risolvere senza operazioni aggressive, se affrontati tardivamente non lasciano nessuno spazio di manovra.
Anche dal punto di vista più strettamente economico, il costo dell'assenza della diagnosi precoce è molto alto, perché il costo di operazioni ed ospedalizzazioni è nettamente superiore a quello degli interventi alternativi.
Come conseguenza della scarsità di risorse, il numero di apparecchiature diagnostico è altamente insufficiente. Per un'accurata opera di prevenzione, dato il livello di rischio, sarebbe opportuno che ogni residente effettuasse un esame alla tiroide ogni sei mesi. Gli strumenti per questo tipo di esame (gli ecografi con sonda opportuna) non sono però in numero sufficiente. Ad esempio l'ospedale di Reciza (che sovrintende un bacino di utenza assai maggiore dei pur numerosi 60.000 abitanti della città) dispone di solo quattro macchine di questo tipo.

Descrizione delle zone interessate dall'intervento
Le aree contaminate si trovano in un settore della Bielorussia piuttosto problematico dal punto di vista logistico. Si tratta infatti di aree prevalentemente rurali a bassa o bassissima densità di popolazione, dove i servizi ed i trasporti sono estremamente carenti. Mentre le grandi città delle Bielorussia possono offrire servizi paragonabili a quelli disponibili nei paesi occidentali, le campagne si trovano in una situazione di arretratezza difficile da credere. In alcun villaggi l'elettrificazione non è mai stata conclusa, il lavoro nei campi avviene senza meccanizzazione, mancano le strade asfaltate e nella stagione del disgelo le comunicazioni diventano estremamente difficili. Un'opera di diagnosi e prevenzione che preveda l'accesso della popolazione rurale ai servizi delle città, spesso ad alcune ore di camionabile di distanza, non appare una soluzione praticabile. Del resto il mantenimento di presidi medici in zone a così bassa densità di popolazione crea problemi economici non secondari, data la scarsità di risorse della sanità bielorussa.
La popolazione delle aree contaminate che si trova nella situazione di difficoltà di accesso alle prestazioni sanitarie di base è di circa trecentomila persone con un'enorme incidenza di minori.

L'intervento
E' a partire da questa analisi che il Progetto Chernobyl, comitato di Carpi, Novi e Soliera, con la collaborazione del coordinamento dei comitati Chernobyl delle province di Modena e Reggio Emilia intende realizzare un ambulatorio mobile attrezzato per lo svolgimento dell'ecografia tiroidea per uno screening ad ampio raggio nelle zone contaminate. Questo intervento si pone nell'ottica di rafforzare le strutture di prevenzione e di diagnosi tramite fornitura di apparecchi specializzati e tramite elaborazione di soluzioni che permettano l'accesso alle prestazioni sanitarie anche alla popolazione delle campagne.
E' stata posta particolare cura ad avvalersi di soluzioni standard anche per la Bielorussia, per facilitare la manutenzione, il reperimento di pezzi di ricambio e gli eventuali upgrade.
Le stesse attenzioni sono state dedicate alla parte strumentale, tanto all'ecografo quanto alle attrezzature volte alla raccolta ed alla trasmissione dei dati.
E' stato previsto l'uso di mezzi informatici per la raccolta dei dati in vista della possibilità di trasmetterli più facilmente anche verso l'Italia per permetterne un trattamento più semplice e rapido.
E' inoltre evidente che un intervento come quello dell'ambulatorio mobile deve inserirsi in un quadro più ampio coordinato dalla Sanità pubblica bielorussa, che permetta l'utilizzo delle informazioni e diriga i pazienti verso le strutture più adeguate.
Data la rigidità e la tendenza a rifuggire le responsabilità tipica della situazione burocratica bielorussa, non è possibile fare affidamento sugli enti locali, in genere teoricamente interlocutori più adatti date sia le dimensioni dell'intervento sia dell'associazione proponente. Diventa quindi necessario fare riferimento alle strutture di vertice, in particolare al Ministero della Sanità. E' con tale ente che è in corso di definizione un protocollo di intesa che regolamenti l'uso dell'ambulatorio mobile, il numero di esami, le zone di utilizzo ed eventualmente la condivisione dei dati con strutture pubbliche italiane: Servizio di Fisica Nucleare dell'Azienda Sanitaria Locale 9 di Grosseto con la quale è già stato sottoscritto un accordo, (allegato1) copia e con l'Azienda Policlinico di Modena (allegato 2) con la quale si stanno stabilendo i termini di una collaborazione concreta, nonché le modalità di verifica degli interventi.
I dettagli di questa negoziazione saranno definiti solo con contatti diretti programmati, i primi avvenuti a giugno 2000 altri successivi sono previsti a marzo/aprile 2001 e che dovrebbero portare alla definizione e firma del protocollo di intesa.

Relazione analitica sul progetto

Situazione attuale e futuri sviluppi del contesto socioeconomico all'interno del quale il progetto si colloca e identificazione dei principali problemi da risolvere
La congiuntura di problemi che hanno colpito la Bielorussia, contaminazione e crisi economica, è tale che al momento la maggior parte degli sforzi dell'autorità del luogo e delle ONG che operano sul territorio è rivolto agli interventi di emergenza, all'assistenza e agli aiuti umanitari. E' opinione comune, però, che tali interventi debbano essere affiancati da una progettualità che incida sulla situazione di fatto e porti elementi di cambiamento utili a modificare lo stato attuale. In quest'ottica, il Comitato Chernobyl di Carpi Novi e Soliera individua nella prevenzione la chiave per alleviare la pressione sulla disastrata sanità bielorussa. Paradossalmente la prevenzione, in un regime di scarsità di risorse, viene sacrificata agli interventi urgenti e di emergenza. Si crea quindi una spirale perversa per cui la situazione è quella dell'emergenza permanente. E' con il puntare alla prevenzione che il presente progetto vuole contribuire ad un cambiamento del contesto attuale.
Programmi analoghi nello stesso settore previsti e/o in corso di realizzazione nel paese ed eventuali interazioni con il progetto proposto
Non sono noti progetti analoghi in corso nell'area di Brest. Non si rischiano quindi sovrapposizioni con lo screening effettuato da altri laboratori mobili. Il coordinamento, nel caso di futura presenza di altri ambulatori mobili, dovrebbe essere garantito dal fatto che il progetto viene approvato dai vertici delle istituzioni sanitarie bielorusse.




Obiettivi generali

Obiettivi specifici

Descrizione analitica dell'attività del progetto in relazione agli obiettivi

Per raggiungere gli obiettivi medici, si è scelta la strada di investire su prevenzione e diagnosi. Per la diagnosi sono indispensabili gli strumenti adatti e il mezzo per portarli a disposizione degli utenti. Le azioni sono quindi:

Calendario di esecuzione del progetto

Descrizione dettagliata dei fattori interni ed esterni ai quali è affidata la continuità dei risultati al termine delle attività del progetto

l'attività dell'ambulatorio mobile con diagnosi tiroidea sulla popolazione rurale bielorussa è fondamentale che abbia caratteristiche di continuità che saranno garantite grazie a:


Relazioni intrattenute all'atto di predisposizione ed esecuzione del presente progetto di cooperazione con uno o più partner locali

Contatti preliminari sono stati avviati con il Centro Oncologico Nazionale di Minsk Prof. Demidchik e con il Ministero della Sanità Bielorusso. La controparte bielorussa avrà in gestione, attraverso un comodato d'uso, l'ambulatorio mobile, si occuperà degli esami, della raccolta dei dati e dei rapporti con le autorità sanitarie italiane, mentre al Comitato Chernobyl rimarrà solo un ruolo di controllo e di garanzia della correttezza dell'utilizzo dei macchinari.

Progetto espressione della proposta di più associazioni ed organizzazioni modenesi riunite all'uopo in gruppo o consorzio

Il progetto dell'ambulatorio mobile, seppur nato dal Progetto Chernobyl comitato di Carpi, Novi e Soliera, è diventato patrimonio comune dei comitati Chernobyl delle province di Modena e Reggio Emilia, che cooperano in particolare per la raccolta fondi e per le verifiche successive. Per meglio confrontarsi con queste temi, i comitati delle province di Modena e Reggio Emilia hanno dato vita ad un coordinamento.

Coinvolgimento finanziario e/o operativo di Enti pubblici situati nella provincia di Modena

Relazione tecnica a cura del Dr. Turchi Valter Pediatria di Comunità Distretto di Carpi
Ambulatorio medico mobile dotato di apparecchio ecografico per la diagnosi precoce e la prevenzione della patologia tiroidea per le popolazioni delle zone colpite dalla tragedia di Chernobyl

Analisi del progetto

Il progetto che contempla la fornitura alle popolazioni colpite dalla tragedia di Chernobyl di un ambulatorio medico mobile appositamente attrezzato per eseguire ecografie tiroidee, nasce da una esperienza e conoscenza diretta delle zone in cui verrà utilizzato.

Gli elementi che sostengono le motivazioni per la realizzazione del progetto possono essere sintetizzate nei punti che seguono:

Motivazioni e caratteristiche dell'intervento.


Superficie: Km2 32.800

Popolazione totale: 1.484.100

Popolazione con età compresa tra
0 - 6 anni: 115.825
0 - 4 anni: 79.347
5 anni: 17.814
6 anni 18.664
Popolazione in età scolare 6 - 18 anni 238.234

Numero delle provincie 16 + 2
Nomi delle provincie: Baranovici, Beriosa, Brest, Gantsevici, Droghicin, Zhabinka, Ivanovo, Ivarsevici, Kamenets, Kobrin, Luninets, Liakhovici, Malorita, Pinsk, Pruziany, Stolin, 2 provincie della città di Brest (Moskovski, Leninski)

Ospedali 124 per 16.500 posti letto di cui 1551 posti letto per bambini
Ospedali pediatrici Brest
Ospedale regionale - 390 posti letto
Kobrin -  80 posti letto
Baranovici - 220 posti letto
Pinsk - 180 posti letto
 
Scuole 772 pre 238.234 studenti, compresi 8 scuole internati (1101 studenti)

Orfanotrofi 5 in totale 273 bambini accolti
Pinsk per bambini fino a 3 anni - 100 bambini
Kobrin per bambini da 3 a 6 anni - 85 bambini
Villaggio dei bambini - a Kobrin - 78 bambini
orfanotrofio famigliare a Ivatsevici - 5 bambini
orfanotrofio famigliare nel villaggio Mezhdulessie della provincia di Beriosa  - 5 bambini

Provincie maggiormente contaminate Luninets, Pinsk, Droghicin
Livello di radioattività compreso tra 1-15 Curie/Km2 residenti 167.505 persone compresi 49121 bambini
provincia di Droghicin (270 km da Minsk) - 2814 bambini
provincia di Luninets (300 km da Minsk) - 19.738 bambini
provincia di Pinsk (350 km da Minsk) - 1101 bambini
provincia di Stolin (400 km da Minsk) - 21764 bambini
 


Ecografo ESAOTE SPAZIO PLUS con sonda lineare da 7.5 MHz

Caratteristiche tecniche:

Modi di scansione: lineare, convex, sector array
Frequenze disponibili: 2.0 - 10 MHz
Livelli di grigio: 256
Tastiera alfanumerica: tipo soft completa di track ball
Uscite digitali: seriale e parallela (opzionali)
Misure: distanze, aree, volumi, calcolo angolare, istogrammi, software cardiaco M-mode, software urologico e referto ostetricio
Monitor: 9" B/W ad alta risoluzione; sistema PAL
Accessori (opzionali):
- cine memory
- multy memory
-flash card
- carrello regolabile in altezza
-doppio connettore per trasduttori lineari e convex
- telecomando ad infrarossi per il controllo a distanza

Dimensioni:
- 30.5 x 41.5 x 29 cm (l x p x h) tastiera chiusa
- 30.5 x 62.5 x 29 cm (l x p x h) tastiera aperta

Peso: circa 13 Kg

Costo L. 33.000.000 + IVA

Seconda SONDA per ecografo lineare da 7.5 MHz
Costo L. 10.000.000 + IVA

Sonda per prelievo
Costo L. 800.000 + IVA

Stampante per esami ecografici
Costo L. 2.500.000 + IVA

CENTRIFUGA MULTIUSO DA BANCO ALLEGRA 21

- Velocità massima di 14.500 giri al minuto e gravità massima di 19.275 xg
- Elettronica a microprocessore
- Impostazione degli RPM o xg
- Protezione contro le sovra temperature
- Sistema di blocco del coperchio
- profili di accelerazione e 8 di frenata
- Identificazione del rotore tramite sensori magnetici
- Motore ad induzione
- Pulsante per corse brevi
- Temporizzatore per corse continue o programmate fino a 9 ore e 59 minuti
- Sistema diagnostico di allerta
- Silenziosità inferiore a 62 dB
- Possibilità di centrifugare (con apposito rotore) anche micropiastre Deep-Well
- Realizzata ed assistita in regime di qualità in confronto con ISO EN 9001
- Marchio CE
- Funzionamento 220 Volt 50 Hz
Costo L. 6.709.000 + IVA
(Sconto 20%)

ROTORE OSCILLANTE antiaerosol S4180

- Rotore a 4 bascule con chiusura a tenuta di aerosol per tubi e bottiglie con volumi da 180 a 1.5 ml
- Capacità massima singola nominale di 180 ml e capacità massima nominale di totale di 720 ml
- Velocità massima di 4.800 rpm e 3.645 xg nella centrifuga Allegra 21
Costo L. 1.789.000 + IVA
(Sconto 20%)

SET DI 4 ADDATTORI A SCELTA
Costo L. 360.000 + IVA
(Sconto 20%)

Piccolo congelatore  20°C per provette

Piccolo frigorifero a 4° per conservare materiali deperibili

Costo L. 2.200.000 + IVA

Furgone Iveco Daily Passo 3300

Costo L. 43.000.000 + IVA

ALLESTIMENTO DEL MEZZO

DESCRIZIONE TECNICA
Zona posteriore (accesso per anamnesi e registrazione)
Postazione per computer,panchetta di attesa,armadietto con quadro elettrico generale e vani per materiale di archivio e cancelleria.
Zona anteriore (visite ed esami)
Lettino visita su mobile attrezzato, alloggiamento elettrocardiografo,mobile per materiale sanitario.
Porta di accesso
Il veicolo sarà accessibile mediante due porte posteriori dotate di serratura
Finestre e botole
Le zone laterali superiori dei fianchi saranno dotate di finestre con vetro apribile scorrevole.La disposizione e le dimensioni delle
Sul tetto del veicolo sarà installata una botola (zona visite) a comando manuale.

RIVESTIMENTO INTERNO
Pavimento
Pavimento realizzato in vetroresina e rivestito in lastra di PVC Formar tipo Safety
Pareti e cappello
Le pareti interne ed il cappello saranno rivestite con trattamento integrale in vetroresina.

ALLESTIMENTO INTERNO
Zona posteriore - Anamnesi e registrazione
Lato sinistro
Panchetta per operatore computer . Tavolo per computer con mensola estraibile per la tastiera
Lato destro
Panchetta per attesa con a fianco un piccolo armadio a colonna per alloggiamento quadro elettrico e vani per materiali di cancelleria/archivio.
Zona anteriore
Lato sinistro
Mobile con struttura superiore idonea a supportare un lettino per visita ad inclinazione regolabile. Sul lato destro andrà fissato un mobile.

DESCRIZIONE TECNICA IMPIANTI
Impianto elettrico
Linea di alimentazione esterna
N. 1 linea con tensione 220Volt monofase 16Ah
Generatore di corrente
N. 1 motogeneratore di corrente da 2500 KVA supersilenziato (max. 65dB(A)) alloggiato nella zona anteriore sinistra.
Quadro elettrico
N. 1 magnetotermico/differenziale 220Volt monofase generale per ogni singola linea di utilizzo (Linea ester-na/Generatore).
Prese esterne
N. 2 prese esterne (classe IP65) da 6Ah 220V mono collocate direttamente sul gruppo elettrogeno.
Illuminazione interna
Illuminazione interna primaria 220Volt costituita da:
Plafoniere al neon (1 x 32Watt) nelle due zone di lavoro.
Illuminazione secondaria e di emergenza 12V c.c.
N. 2 faretti di tipo alogeno schermato da 25Watt collocati nella zona superiore degli accessi alle due zone attivabili direttamente dal quadro.
N. 1 lampada portatile con batteria ricaricabile fissata a parete in corrispondenza dell'estintore
Illuminazione esterna
Illuminazione esterna 220Volt costituita da:
Faretti alogeni schermati (3 x 50Watt) fissati su supporti al fianco destro,al fianco sinistro ed alla testata posteriore.
Impianto di riscaldamento
Gruppo riscaldatore ad aria collocato sotto il mobile zona visite ed accessibile dall�esterno.Collegamento alimentazione nafta dal serbatoio veicolo.
Diffusione dell'aria nelle due zone di lavoro con griglie parzializzabili.

Costo L. 38.000.000 + IVA

Computer e software
Costo L. 5.500.000 + IVA

Generatore
Costo L. 6.000.000 + IVA

Lettino, altre attrezzature di supporto
Costo L. 6.000.000 + IVA

Costo annuo di mantenimento del mezzo e dei materiali necessari: gel, rullini per stampa ecografie e varie
Costo L. 10.000.000 annui x 5 anni per un totale di L. 50.000.000

Viaggi Italia / Bielorussia e permanenza in Bielorussia per concordare il progetto
Costo L. 15.000.000 anno 2000/2001