Prime osservazioni sul monitoraggio della popolazione di Luninets
Dr. Massimo Tosti Balducci
Responsabile Attività DIagnostiche Ambulatoriali - Unità Operativa di Medicina Nucleare
Azienda Sanitaria 9 - Grosseto

Che la tiroide costituisca un po’ la vittima eletta, scientificamente comprovata, degli effetti delle radiazioni liberatesi a seguito dell’incidente di Chernobyl è un dato ormai ben consolidato, ampliamente riportato in letteratura.
(diapo1) Qui ho citato alcuni dati tra i primi riportati in letteratura dal Prof. Demichick, dove di vedeva che dal 1986, progressivamente, il numero dei cancri alla tiroide nei bambini aumentava progressivamente nelle zone colpite dalle radiazioni ionizzanti.
(diapo2) In  un recente lavoro, pubblicato proprio nel 2002 su di una rivista autorevole quale è Nature, è stato affermato che il cancro della tiroide come conseguenza degli effetti della radiazioni di Chernobyl costituisce il tumore maggiormente diffuso come conseguenza di un unico evento: mai nella storia dell’uomo si era verificata una condizione del genere.
(diapo3) Il cancro della tiroide non costituisce comunque l’unica conseguenza comprovata degli effetti della radiazioni ionizzanti liberatesi a seguito dell’evento di Chernobyl. Anche patologie benigne, quali l’adenoma o il gozzo, e malattie auto immuni della tiroide sono diventati comunque più frequenti.
(diapo4) In un lavoro recentemente pubblicato, anche questo nel 2002, si è osservato tuttavia che il numero, l’incidenza, la presenza di nuovi tumori nella popolazione infantile tende a decrescere man mano che ci allontana dall’evento del 1986, mentre tende ad aumentare il numero di patologie benigne ritrovate a carico della tiroide, in questo caso gozzo e adenomi.
(diapo5) Un lavoro pubblicato da autori italiani ha preso in considerazione gli effetti che le radiazioni ionizzanti hanno sul sistema immunitario, e particolarmente sulla capacità che il sistema immunitario umano ha di rispondere agli insulti producendo autoanticorpi rivolti contro la tirodide. Sono stati esaminati due gruppi di popolazione, uno proveniente da una zona ad elevata contaminazione da Cesio e l’altro da una con basso livello di contaminazione.
(diapo6) Si è visto che la prevalenza di autoanticorpi contro la tiroide era molto maggiore nella  popolazione che viveva nella zona maggiormente contaminata.
(diapo7-8) Quindi la tiroide fa senza dubbio da “agnello sacrificale”: il motivo è da ricondursi essenzialmente al fatto che, di tutti i radionuclidi che sono stati liberati, una fetta importante è stata rappresentata dallo iodio131 e non solo, ma anche da altri radionuclidi dello iodio a più breve emivita, i cui effetti non sono assolutamente noti ma che si pensa possano essere comunque determinanti nella capacità, nelle caratteristiche biologiche e nell’aggressività che questi tumori della tiroide, riscontrati nei bambini, presentano rispetto a quelli che invece riscontriamo nella nostra popolazione.
(diapo9) Quindi, come mai lo iodio? Lo iodio è un elemento assolutamente indispensabile per noi, entra nel meccanismo di costruzione degli ormoni tiroidei, è naturalmente presente in natura ma non moltissimo, viene infatti dilavato dalle piogge e dalla neve e riportato nel mare dove tende ad accumularsi: una minima parte di questo ritorna poi nel ciclo con le precipitazioni, e così via.
Senza iodio la tiroide funziona male. Ora, il caso ha voluto che questo evento si sia verificato in una zona dove c’era un contenuto di iodio abbastanza basso, cioè una zona che noi definiamo di moderata endemia gozzigena.
(diapo10) Quindi, cosa è successo, di fatto? Che le tiroidi di questi bambini, naturalmente avide di questo alogeno, quando si sono trovate a disposizione dello iodio, che purtroppo per loro era iodio radioattivo, lo hanno rapidamente assorbito con le conseguenze che abbiamo potuto vedere.

Ed arriviamo a noi: il programma sanitario del Progetto Chernobyl, che si è attivato quasi da subito ed al quale ho iniziato a lavorare dal 96, si è proposto una mission alla quale io ho cercato di essere molto fedele, e cioè quella di studiare le conseguenze del disastro di Chernobyl  in maniera il più scientifica possibile, limitatamente alle nostre disponibilità, senza dimenticarsi di aiutare la popolazione. Perché il problema che si è verificato negli anni è che c’è stato un grosso interesse scientifico che col passare degli anni è progressivamente scemato, e quindi è venuta di fatto a mancare quella che poi sarebbe dovuta essere una costante nell’aiuto nella popolazione, di chi ha fatto le spese di questo ed ha costituito questo enorme laboratorio, per noi utilissimo ma nello stesso tempo tristissimo.
(diapo11) Come tutti  i progetti, non è stato un progetto sclerotico, cioè siamo partiti con un’idea di massima che progressivamente abbiamo affinato con il passare del tempo. Nel programma di risanamento eravamo partiti con delle valutazioni dosimetriche iniziali sui bambini, di tipo Wohle Body o anche più comunemente con la determinazione del contenuto di radiocesio nelle urine, con visite pediatriche e specialistiche e con ecografie tiroidee, ovviamente riconoscendo nella tiroide l’organo bersaglio di questo evento.
Il programma sanitario ovviamente prevedeva, e prevede tuttora, l’attuazione di aiuti sanitari in loco, sotto forma di presidi farmacologici e di quant’altro potesse essere necessario e che noi potevamo distribuire alla popolazione, la formazione del personale medico e tecnico ed infine la creazione di questo nuovo gioiello, lo devo dire, questo Ambulatorio Mobile per lo screening delle patologie tiroidee.
(diapo12) Devo subito precisare che non è un’idea originalissima questa dell’Ambulatorio Mobile, l’hanno applicata fin dall’inizio i giapponesi  con l’associazione Sasakawa, che lì hanno portato nel 1987 degli ambulatori per studiare i bambini in maniera più estensiva, in zone però, devo dire, estremamente limitate. C’erano state delle esperienza di studio dell’endemia gozzigena in Romania, con una specie di pulmino che loro avevano chiamato Tiromobile, col quale andavano in questi paesi a fare una visita obiettiva dei bambini.
Di fatto con la collaborazione di questi centri, che io ho qui voluto riportare, si è potuto creare quello che poi verrà descritto nel dettaglio nel pomeriggio.
(diapo13) Qual’è quindi lo scopo di questa struttura che è stata creata? Innanzitutto uno screenign della popolazione infantile, esteso anche alla popolazione adolescenziale e, vedremo in taluni casi, anche agli adulti, basato sulla diagnostica di tipo clinico, quindi una visita obiettiva generale ed ecografica della tiroide, con eventuale diagnostica citologica mediante ago aspirato delle formazioni nodulari rilevate ecograficamente.
(diapo14) L’attrezzatura medica dell’Ambulatorio Mobile è rappresentata da un ecografo portatile, armato di due sonde lineari da 7,5 Mghz, di una guida per l’esecuzione di ago aspirati ecoguidati, perché non dobbiamo dimenticare che spesso queste formazioni nodulari sono subcentimetriche, e quindi sarebbe impossibile farle a mano libera, per cui si rende necessario avere una guida che ci indichi chiaramente dove andiamo a fare il prelievo, una centrifuga refrigerata da banco, e materiale di consumo per l’allestimento dei preparati citologici, assieme ad un microscopio ottico che serve a valicare la bontà del materiale prelevato, cioè per confermare in loco che il materiale prelevato sia sufficiente.
(diapo15) Quali sono dunque i parametri valutati nell’attività svolta dall’ambulatorio mobile attualmente? Innanzi tutto viene valutato il volume della tiroide con una formula matematica che non vi sto a descrivere ma che si basa su una formula dell’elissoide di rotazione. Questo volume, espresso in millilitri, viene rapportato alla superficie corporea del bambino.
(diapo16) I dati vengono confrontati con una tabella pubblicata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, che ci dice quanto deve essere grande una tiroide nei maschi e nelle femmine in rapporto appunto alla superficie corporea.
Questo perché noi volevamo avere dei dati scientifici incontrovertibili, che quello che dicevamo era un dato vero, non basato cioè su soggettività dell’osservatore ma, avendo dei dati numerici, poteva essere eventualmente confrontato in futuro.
(diapo17) Riporto al momento dei dati molto preliminari, riferiti ad un gruppo di 297 bambini esaminati in un periodo ristretto che va dal 21 giugno al 2 agosto 2002: si consideri che siamo già attualmente oltre i 2000 soggetti esaminati, quindi il lavoro va avanti rapidissimamente.
La rielaborazione del lavoro è stata organizzata in questo modo: si è voluto creare una specie di spartiacque, tra i soggetti nati prima del 1986  e quelli nati dopo.
(diapo18) Vediamo dunque quelli nati entro il 1986, che sono quelli che potenzialmente, dai lavori visti in letteratura, sono quelli più soggetti ad avere patologie neoplastiche, quindi tumori maligni della tiroide, perché sono quelli che hanno ricevuto una maggiore quantità di radiazioni per tessuto tiroideo (perché, ovviamente, avevano una tiroide piccola al momento dell’evento).
Nella tabella sono evidenziate la ripartizione per sesso e per frequenza di età dei soggetti studiati, con prevalenza quindi di ragazzi tra i 17 ed i 18 anni.
(diapo19) I primi dati evidenziano che circa il 44% dei soggetti esaminati ha la presenza di un gozzo, quindi una tiroide aumentata di volume rispetto ai dati precedentemente esposti.
(diapo20) Sempre tra i pazienti nati entro il 1986, il 18% evidenziano la presenza di lesioni focali, che si intendono lesioni o di tipo cistico o di tipo nodulare, da studiare più approfonditamente o mediante ago aspirazione o mediante un follow up, un controllo dopo 6 mesi.
(diapo21) Se riportiamo sul grafico, sempre per i pazienti nati entro il 1986, l’età che gli stessi  avevano nel 1986, si vede che la maggior parte delle lesioni focali sono in quei soggetti che nel 1986 erano più piccoli, mentre la maggior parte dei soggetti che hanno attualmente evidenziato un gozzo sono quelli allora ora sono più piccoli. Il che significa quindi che è più frequente trovare lesioni focali sospette in soggetti che nel 1986 avevano un’età compresa tra 1 e 5 anni.
(diapo22-23-24-25-26) Vediamo ora i pazienti nati dopo il 1986, attualmente numericamente più rilevanti nel campione. La presenza del gozzo in questi soggetti è del 28% e l’8% di questi presenta delle lesioni di tipo focale.
(diapo27) Sono messe ora a confronto le tabelle ed i dati precedenti: è abbastanza evidente come la presenza di lesioni focali diminuisca man mano che ci si allontana dal 1986 e di pari passo  diminuisca anche la presenza di lesioni benigne, cioè del gozzo e dell’adenoma. L’interpretazione di quest’ultimo dato potrebbe risiedere nel fatto che, a seguito dell’impegno profuso in loco, dal 1996 si sta facendo una profilassi con l’impiego di materiali iodati, principalmente sale iodato, che in qualche modo, sensibilizzando la popolazione, può far ridurre l’incidenza di questa patologia benigna, se questa era legata alla carenza di iodio. Questo però deve essere confrontato in futuro, vista la limitazione dell’attuale campione.
(diapo28) Come conclusione ho riportato che i soggetti che nel 1986 avevano un’età compresa tra 0 e 5 anni sono quelli che presentano la maggio prevalenza di lesioni tiroidee.
(diapo29) Quelli che invece nel 1986 avevano più di 5 anni, hanno una maggiore probabilità di avere un gozzo di vario grado.
(diapo30) Nei soggetti nati dopo il 1986, poi, si ha una progressiva riduzione sia del gozzo che delle patologie focali, con l’aumentare del tempo.
(diapo31) Desidero ringraziare i partecipanti, sotto varie forme, a questo sforzo iniziale ma che già sta dando i primi importanti risultati.
(diapo32) In particolare vorrei ricordare i due operatori, il Dott.Andrei Aleksievic e l’infermiera Larysa Soukurova che hanno partecipato al training di formazione in Italia.
(diapo33) Riporto sempre questa immagine, al temine dei miei interventi, perché trovo che sia abbastanza significativa rispetto a quello che noi stiamo facendo in questo momento.
Grazie per l’attenzione.